吳尹華等2名代表：

您提出的《關(guān)于加強(qiáng)統(tǒng)籌縣市醫(yī)?；鸸芾硎褂玫慕ㄗh》（第JY230013050080號(hào)）交我們辦理，（綜合協(xié)辦單位意見(jiàn)，）現(xiàn)答復(fù)如下：

一、辦理工作開(kāi)展情況

州醫(yī)保局高度重視人大建議辦理工作，將建議辦理與推進(jìn)全州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展有機(jī)結(jié)合，局領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真安排部署，落實(shí)辦理責(zé)任，明確了主辦科室和辦理時(shí)限，要求認(rèn)真按照人大建議辦理有關(guān)工作要求，高質(zhì)量完成人大建議辦理。該建議由醫(yī)藥科主辦。在建議辦理中，積極與代表和有關(guān)部門協(xié)商溝通，充分聽(tīng)取意見(jiàn)建議。

二、關(guān)于建議中反映的問(wèn)題

關(guān)于醫(yī)保基金是參保人員的“保命錢”“救命錢”，關(guān)系到人民群眾的切身利益，關(guān)系到每一位參保人員的生命安全和身體健康。在群眾醫(yī)療需求呈剛性增長(zhǎng)趨勢(shì)的大背景下，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管、保障醫(yī)?；鸢踩⒖沙掷m(xù)運(yùn)行，仍需引起高度重視。我們經(jīng)研究核實(shí)認(rèn)為：一是隨著人口老齡化加速，老年群體醫(yī)療需求激增（如慢性病治療、長(zhǎng)期護(hù)理等），醫(yī)保支出占比持續(xù)攀升，基金收支平衡壓力加大。二是醫(yī)療新技術(shù)（如靶向藥、高值耗材）運(yùn)用和高水平醫(yī)療服務(wù)需求增加，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)性上漲，也需防范過(guò)度使用導(dǎo)致的基金浪費(fèi)。三是疾病譜的變化，慢性病、多發(fā)病患者增多，治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，對(duì)基金長(zhǎng)期支付能力提出挑戰(zhàn)。四是虛假診療、掛床住院、分解收費(fèi)等欺詐騙保行為；過(guò)度檢查、重復(fù)開(kāi)藥等不合理診療行為導(dǎo)致基金浪費(fèi)的低效使用問(wèn)題；部分統(tǒng)籌地區(qū)基金赤字風(fēng)險(xiǎn)上升，影響整體可持續(xù)性區(qū)域不平衡性等問(wèn)題對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、保障基金安全提出非常大的困難和挑戰(zhàn)。醫(yī)?；鹗侨罕姷摹氨ＣX”、“救命錢”，醫(yī)保基金安全既是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題更是政治任務(wù)。在需求增長(zhǎng)不可逆的背景下，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管、保障基金安全可持續(xù)運(yùn)行，具有重要性和緊迫性，必須通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新、制度完善和嚴(yán)格監(jiān)管“三管齊下”，才能守住基金安全紅線，為健康中國(guó)戰(zhàn)略提供可持續(xù)的財(cái)力保障。這需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人共同參與，構(gòu)建共建共治共享的治理新格局。

三、關(guān)于對(duì)建議內(nèi)容的逐條答復(fù)

一是關(guān)于建議嚴(yán)格執(zhí)行楚政辦通〔2015〕38號(hào)《楚雄州分級(jí)診療工作實(shí)施方案（試行）》文件，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疾病的范圍，建議更新楚雄州分級(jí)診療病種目錄。我們的辦理意見(jiàn)是：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，分級(jí)診療重點(diǎn)在“擴(kuò)資源、提能力、強(qiáng)服務(wù)”，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和均衡布局，帶動(dòng)提升區(qū)域整體水平，尤其是提升基層服務(wù)能力，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)，引導(dǎo)患者依據(jù)病情選擇適宜層級(jí)的醫(yī)療服務(wù)，形成合理的就醫(yī)和診療格局。當(dāng)前，以實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革和高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目為契機(jī)，正在建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間順暢的轉(zhuǎn)診制度，暢通患者州內(nèi)轉(zhuǎn)診，以主動(dòng)服務(wù)引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。

二是關(guān)于建議嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度，按醫(yī)院等級(jí)進(jìn)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，建議未執(zhí)行分級(jí)轉(zhuǎn)診審批制度的患者，報(bào)銷比例在現(xiàn)行報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上再進(jìn)一步調(diào)整，報(bào)銷比例州級(jí)（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)）下調(diào)20個(gè)百分點(diǎn)，州外（統(tǒng)籌區(qū)外）下調(diào)30個(gè)百分點(diǎn)，通過(guò)報(bào)銷比例的杠桿撬動(dòng)分級(jí)診療。我們的辦理意見(jiàn)是：我局已制定相關(guān)差異化的待遇報(bào)銷政策。醫(yī)保部門在保證基金安全和保障廣大參保群眾利益的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)保政策的“杠桿”調(diào)節(jié)作用，配合衛(wèi)健等部門積極推進(jìn)分級(jí)診療政策的落實(shí)。一是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置差異化的待遇政策。如職工醫(yī)保住院，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級(jí)及其以下、二級(jí)、三級(jí)級(jí)別分別設(shè)定300元、400元、800元起付標(biāo)準(zhǔn)，在職人員一級(jí)及其以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例分別為90%、88%、85%，退休人員的支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院，州內(nèi)一級(jí)及其以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元，一級(jí)及其以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金報(bào)銷比例分別為85%、80%、65%；州外一級(jí)及其以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、1000元，一級(jí)及其以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金報(bào)銷比例分別為85%、65%、60%。二是完善異地就醫(yī)差異化結(jié)算報(bào)銷政策。對(duì)非普通門（急）診不符合分級(jí)診療或者未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的臨時(shí)在州外就醫(yī)的人員，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例降低15%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例降低20%。

三是關(guān)于建議建立縣域外基金超支分擔(dān)機(jī)制，壓縮和優(yōu)化縣域外醫(yī)保資金使用占比，縣域外超支部分，由縣域外使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、共同控制醫(yī)保資金使用不合理增長(zhǎng)的良性機(jī)制，確保醫(yī)保資金安全、合理、高效使用。我們的辦理意見(jiàn)是：建議暫不具備采納落實(shí)條件。具體原因如下：醫(yī)?；痤A(yù)算遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，基金預(yù)算審核、審批通過(guò)后，州醫(yī)保局、州財(cái)政局根據(jù)基金預(yù)算下達(dá)縣市年度基金收支計(jì)劃。2023年之前，下達(dá)收支計(jì)劃時(shí)，當(dāng)年基金收入按照一定比例提取調(diào)劑金，剩余金額作為支出計(jì)劃下達(dá)縣市，當(dāng)年提取的調(diào)劑金用于分擔(dān)支出計(jì)劃超支時(shí)應(yīng)由統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分。調(diào)劑金管理模式下，當(dāng)調(diào)劑金預(yù)留過(guò)多，會(huì)造成當(dāng)期結(jié)余過(guò)大，醫(yī)?；鹗褂眯б鏇](méi)有充分發(fā)揮。當(dāng)調(diào)劑金預(yù)留過(guò)少，會(huì)造成當(dāng)期收不抵支，醫(yī)?；疬\(yùn)行存在風(fēng)險(xiǎn)。從2024年開(kāi)始，楚雄州實(shí)行醫(yī)共體（城市醫(yī)療集團(tuán)）全面打包付費(fèi)，為提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫谙逻_(dá)年度基金收支計(jì)劃時(shí)，不再提取調(diào)劑金，亦不再執(zhí)行州縣分擔(dān)機(jī)制。當(dāng)年基金收入統(tǒng)籌分配后作為支出計(jì)劃下達(dá)縣市，各縣市根據(jù)年度支出計(jì)劃合理測(cè)算打包總額，將全年可使用資金一次性分配至醫(yī)共體（城市醫(yī)療集團(tuán)）及單體醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提前規(guī)劃，根據(jù)年度總額合法合規(guī)使用醫(yī)?；穑t(yī)?；鹗褂眯б娲蠓嵘?。

四是關(guān)于建議加大中彝醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支持，健全完善中藥飲片、配方顆粒、中成藥、民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑等準(zhǔn)入退出管理機(jī)制，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受的中彝醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，充分體現(xiàn)中彝醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。我們的辦理意見(jiàn)是：彝族醫(yī)藥是彝族文化的重要組成之一，是中國(guó)傳統(tǒng)民族醫(yī)藥的重要組成部分，是建設(shè)健康楚雄的重要內(nèi)容，州醫(yī)保局發(fā)揮部門職能作用，積極探索推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)相關(guān)工作，支持我州中彝醫(yī)藥事業(yè)傳承創(chuàng)新發(fā)展。一是健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，分批分類調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)先調(diào)整技術(shù)水平和傳承價(jià)值高、療效確切、優(yōu)勢(shì)明顯的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理拉開(kāi)技術(shù)差價(jià)。推動(dòng)中醫(yī)和西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值趨同，部分中醫(yī)項(xiàng)目實(shí)行與西醫(yī)同類項(xiàng)目同類同價(jià)。2019年以來(lái)調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目94項(xiàng)，占現(xiàn)行中醫(yī)診療類項(xiàng)目的80%，定價(jià)中彝醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格5項(xiàng)，同步納入醫(yī)保支付范圍；加快中醫(yī)診療創(chuàng)新技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用，備案開(kāi)展中彝醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目189項(xiàng)；進(jìn)一步放開(kāi)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化較強(qiáng)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對(duì)24項(xiàng)放開(kāi)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的中醫(yī)項(xiàng)目納入統(tǒng)籌支付范圍。二是發(fā)揮職能作用促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，積極推薦本地企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)的藥品、院內(nèi)制劑進(jìn)入醫(yī)保目錄。2023年，我州醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的773個(gè)西藥和中成藥有131個(gè)進(jìn)入2022版國(guó)家醫(yī)保目錄，84個(gè)藥品在云南省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)銷售；納入醫(yī)?；鹬Ц兜钠胀ㄖ兴庯嬈?33個(gè)，破壁飲片33個(gè)可用個(gè)人賬戶支付；546個(gè)品種的中藥配方顆粒符合國(guó)家、省標(biāo)準(zhǔn)備案的343個(gè)，掛網(wǎng)銷售293個(gè)，納入醫(yī)保支付516個(gè)。三是黨的十八大以來(lái)，黨中央高度重視中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹習(xí)近平總書(shū)記重要指示精神，充分發(fā)揮醫(yī)保和價(jià)格的協(xié)同作用，順利完成中醫(yī)針?lè)?、中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、中醫(yī)灸法拔罐推拿、中醫(yī)特殊治療等5批中醫(yī)類立項(xiàng)指南，涵蓋了所有中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)價(jià)格項(xiàng)目與全國(guó)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范項(xiàng)目的映射關(guān)系。5批中醫(yī)類立項(xiàng)指南將過(guò)去按部位、按手法、按器具拆分立項(xiàng)的232項(xiàng)中醫(yī)類項(xiàng)目，按服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行“合并同類項(xiàng)”，整合為61個(gè)主項(xiàng)目、27個(gè)加收項(xiàng)、11個(gè)擴(kuò)展項(xiàng)。中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南的出臺(tái)和落地，規(guī)范了中醫(yī)類服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，對(duì)促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)傳承創(chuàng)新發(fā)展具有重要意義。

隨著“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的深入推進(jìn)，我們將繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家、省、州各項(xiàng)醫(yī)保政策，進(jìn)一步壓實(shí)責(zé)任，在支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)堅(jiān)持以人民健康為中心，切實(shí)減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的理解和支持，希望繼續(xù)關(guān)心支持我們的工作，歡迎提出意見(jiàn)、建議和批評(píng)。以上答復(fù)，如有不滿意之處，煩請(qǐng)與我們聯(lián)系。

楚雄州醫(yī)療保障局

2025年6月27日

（聯(lián)系人及電話：黎正平，0878-3369061）