自慧婷委員：

關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保藥品零售政策穩(wěn)定性和宣傳指導(dǎo)的提案（11040329號(hào)）已經(jīng)交由我單位主辦，就提案辦理有關(guān)情況答復(fù)如下：

一、關(guān)于“希望相關(guān)部門加強(qiáng)政策穩(wěn)定性研究，發(fā)生政策變動(dòng)，及時(shí)告知相關(guān)企業(yè)，及時(shí)組織開展政策業(yè)務(wù)解讀培訓(xùn)，以便讓企業(yè)能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和執(zhí)行好政策規(guī)定”的建議

建議已經(jīng)采納。具體落實(shí)情況如下：一是全力做好醫(yī)保藥品零售政策穩(wěn)定工作。醫(yī)保藥品目錄的制定和調(diào)整權(quán)限在國家和省醫(yī)保行政部門，我州嚴(yán)格執(zhí)行國家和省醫(yī)保藥品目錄政策。目前，我州在藥品使用管理方面，執(zhí)行的是全國統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》，在日常工作中主動(dòng)告知并指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)，全力確保醫(yī)保藥品目錄政策落地實(shí)施，滿足參保人的用藥需求。同時(shí)，為確保醫(yī)保藥品零售政策的穩(wěn)定性，我州持續(xù)跟蹤國家和省級(jí)政策動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整本地執(zhí)行策略，加強(qiáng)與職能部門的溝通協(xié)調(diào)，確保政策平穩(wěn)過渡。建立政策評(píng)估反饋機(jī)制，收集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保群眾及相關(guān)企業(yè)的意見建議，對(duì)政策執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整完善，不斷優(yōu)化醫(yī)保藥品零售政策體系。二是穩(wěn)步做好外配電子處方工作。為進(jìn)一步規(guī)范零售藥店門診慢性病管理，規(guī)范處方用藥，楚雄州根據(jù)國家和省醫(yī)保局關(guān)于規(guī)范藥品外配處方管理規(guī)定要求，從2025年4月1日起州外電子處方、紙質(zhì)處方統(tǒng)一切換為州內(nèi)外配電子處方。為保持政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，保障廣大參保慢性病患者用藥需求，楚雄州醫(yī)療保障局建立了“主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓、專班推進(jìn)落實(shí)”工作機(jī)制，結(jié)合我州零售藥店職工醫(yī)保慢性病購藥試點(diǎn)情況，4次視頻調(diào)度全州藥品外配處方管理工作，部署工作要求；全州各級(jí)醫(yī)保部門38次組織州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診統(tǒng)籌零售藥店開展交流座談，解讀政策，并在3月21日組織全州門診統(tǒng)籌零售藥店及州內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展集中培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員、零售藥店工作人員政策知曉度，保證切換后互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方順暢流轉(zhuǎn)到門診慢特病藥店結(jié)算，患者能及時(shí)拿到藥品。目前，州內(nèi)5家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已完成醫(yī)保電子處方中心接入，完善了州內(nèi)慢病藥品“雙通道”（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和門診統(tǒng)籌零售藥店）流轉(zhuǎn)通道。醫(yī)院內(nèi)部制定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員網(wǎng)上排班坐診機(jī)制，能根據(jù)患者病情及時(shí)開具處方，處方用藥進(jìn)一步規(guī)范，患者的生命健康得到維護(hù)。同時(shí)，我們結(jié)合參保人實(shí)際用藥需求梳理出868種藥品，由醫(yī)院參考進(jìn)行處方外配，由藥店確保藥品配備，確保用藥需求有效保障。三是做好政策宣傳工作。全州各級(jí)醫(yī)保部門常態(tài)化開展醫(yī)保政策進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)醫(yī)院“五進(jìn)”專題宣傳活動(dòng)，扎實(shí)開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，及時(shí)將醫(yī)保部門最新政策宣傳到各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。2025年2月-4月期間，組織全州73定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和34家定點(diǎn)零售藥店參加醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策知識(shí)競(jìng)賽，以競(jìng)賽促學(xué)習(xí)、以學(xué)習(xí)促貫徹，提升全州定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員的法律法規(guī)、政策知曉率和醫(yī)保服務(wù)能力，營造共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。在初賽過程，以一心堂武定連鎖藥店、南華縣醫(yī)藥公司、元謀縣醫(yī)藥有限公司等為代表15支定點(diǎn)零售藥店代表隊(duì)分別獲所在縣市的一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)和三等獎(jiǎng)。

二、關(guān)于“請(qǐng)求行業(yè)主管部門加強(qiáng)日常業(yè)務(wù)督促指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾偏，有效避免和降低企業(yè)因業(yè)務(wù)政策掌握不及時(shí)、不精準(zhǔn)，長(zhǎng)時(shí)間執(zhí)行變更前的原有政策要求帶來的損失”的建議

建議已采納。具體落實(shí)情況如下：一是加強(qiáng)門診統(tǒng)籌零售藥店管理。按照《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店管理的通知》要求，將醫(yī)保外配處方納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店日常管理，根據(jù)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保外配處方流轉(zhuǎn)規(guī)則、責(zé)任主體和監(jiān)管要求，對(duì)全州門診統(tǒng)籌零售藥店實(shí)行"四必須"管理：必須進(jìn)行音像記錄并保存90天以上，必須配備執(zhí)業(yè)藥師核驗(yàn)處方，必須建立專用處方臺(tái)賬保存，必須執(zhí)行醫(yī)保電子處方購藥。二是進(jìn)一步加大外配處方監(jiān)管力度。對(duì)門診統(tǒng)籌零售藥店外配處方購藥實(shí)行月度費(fèi)用審核，明確因定點(diǎn)零售藥店對(duì)外配處方審方不嚴(yán)，造成醫(yī)保基金損失的，依照服務(wù)協(xié)議向定點(diǎn)零售藥店追回基金損失，并按照醫(yī)保支付資格管理相關(guān)規(guī)定對(duì)開方醫(yī)師作出處理，從零售藥店端進(jìn)一步加強(qiáng)外配處方的使用和管理，切實(shí)守護(hù)群眾"救命錢"。三是鼓勵(lì)自查自糾。先后下發(fā)兩批定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障基金使用負(fù)面清單，共24條，鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店對(duì)照清單具體問題開展自查自糾主動(dòng)退回違規(guī)費(fèi)用。四是開展專項(xiàng)檢查。為深入貫徹黨中央決策部署，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作，2025年5月23日，州醫(yī)保局下發(fā)《定點(diǎn)零售藥店藥品追溯碼違法違規(guī)問題專項(xiàng)檢查工作方案》，從2025年5月26日至7月31日期間，對(duì)所有開通醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店開展專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)零售藥店倒賣醫(yī)保藥品、串換醫(yī)保藥品、銷售假藥、藥品追溯碼采集不規(guī)范和18個(gè)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦栴}。目的是幫助定點(diǎn)零售藥店早發(fā)現(xiàn)、早糾偏在執(zhí)行醫(yī)保政策中的違規(guī)行為，防止“小問題”變成“大麻煩”。

三、關(guān)于“加快醫(yī)保系統(tǒng)功能完善，實(shí)現(xiàn)患者治療信息資源共享、違規(guī)數(shù)據(jù)信息提醒和預(yù)警攔截，惠利患者診療，便利企業(yè)經(jīng)營”的建議

建議已經(jīng)采納。具體落實(shí)情況如下：一是持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)工作，實(shí)現(xiàn)線上便民購藥應(yīng)用落地。楚雄州醫(yī)保局著力構(gòu)建“醫(yī)保-藥店-醫(yī)院”三方協(xié)同機(jī)制，暢通醫(yī)保、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與定點(diǎn)零售藥店間的處方流轉(zhuǎn)渠道，建立規(guī)范化處方流轉(zhuǎn)通道。助力構(gòu)建“線上問診—處方流轉(zhuǎn)—就近取藥—醫(yī)保結(jié)算”一站式服務(wù)，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店在備藥方面的優(yōu)勢(shì)，有效破解群眾“掛號(hào)難、購藥慢、跑腿多”等現(xiàn)實(shí)問題，為構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！北忝穹?wù)體系提供有效支撐。二是楚雄州醫(yī)保局于2025年6月9日印發(fā)了《深入推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控事前提醒事中控制功能專項(xiàng)行動(dòng)方案》，深入推進(jìn)醫(yī)保基金智能審核和事前提醒、事中控制功能模塊在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落地應(yīng)用，構(gòu)建事前預(yù)警、事中監(jiān)控、事后追溯的全流程智能監(jiān)管體系，切實(shí)解決目前我州定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入智能監(jiān)控系統(tǒng)功能不全、智能審核和監(jiān)控模塊應(yīng)用不充分問題，前移醫(yī)?；鸨O(jiān)管關(guān)口，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋伟踩?guī)范使用醫(yī)?；稹暗谝坏婪谰€”。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送結(jié)算單據(jù)前也可以進(jìn)行預(yù)審和自查，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)行為，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。三是做好藥品追溯碼采集上傳工作。今年以來，全州各級(jí)醫(yī)保部門扎實(shí)做好藥品追溯碼采集工作，通過追溯碼實(shí)現(xiàn)藥品全鏈條監(jiān)管，初步構(gòu)建起“來源可查、去向可追、責(zé)任可究”的全過程監(jiān)控體系，有效防止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生假藥回流和重復(fù)銷售的行為，為消費(fèi)者的用藥安全提供堅(jiān)實(shí)保障，同時(shí)也為合法合規(guī)經(jīng)營藥品的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)合法權(quán)益，防止極少數(shù)不正規(guī)經(jīng)營的藥店影響大多數(shù)合規(guī)經(jīng)營的藥店。四是做好醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用。大力推進(jìn)醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行全方位、全天候監(jiān)控，精準(zhǔn)識(shí)別異常交易行為，提高醫(yī)保基金監(jiān)管效率和準(zhǔn)確性。今年以來，通過大數(shù)據(jù)篩查，已核查定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師掛證線索、高額費(fèi)用線索藥品追溯碼疑點(diǎn)線索等，有力有效幫助定點(diǎn)零售藥店解決了一些風(fēng)險(xiǎn)隱患。

四、關(guān)于“請(qǐng)求行政執(zhí)法部門在檢查和執(zhí)法過程中多一些溫度、少一些冰冷，在依法履行職責(zé)的基礎(chǔ)上，多一些提醒式引導(dǎo)和教育性督促，給企業(yè)有糾錯(cuò)改錯(cuò)的機(jī)會(huì)，使企業(yè)更能感受到政府服務(wù)的溫度，降低企業(yè)運(yùn)行成本，增加企業(yè)發(fā)展的信心”的建議

建議已經(jīng)采納。具體落實(shí)情況如下：一是做好提前告知工作。2025年4月，向社會(huì)公開發(fā)布了定點(diǎn)零售藥店騙取醫(yī)?；?0種違規(guī)違法行為，明確告知定點(diǎn)零售藥店“行為禁區(qū)”，讓定點(diǎn)零售藥店工作人員清楚知曉哪些行為是堅(jiān)決不允許的，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。二是做好檢查中的糾偏工作?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查的目的是讓定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)糾正不合規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，全州各級(jí)醫(yī)保部門在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查中，及時(shí)將檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為反饋被檢機(jī)構(gòu)，便于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立行立改。三是做好事前提醒工作。各級(jí)醫(yī)保部門在每年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月期間對(duì)定點(diǎn)零售負(fù)責(zé)人進(jìn)行事前提醒談話，請(qǐng)各定點(diǎn)零售藥店合法合規(guī)使用醫(yī)保基金，針對(duì)日常檢查發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)零售藥店違規(guī)問題，及時(shí)提醒，便于定點(diǎn)零售藥店開展全面自查自糾，確保問題得到徹底解決。四是妥善做好后期處理工作。認(rèn)真核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，精確計(jì)算造成的醫(yī)?；饟p失，準(zhǔn)確運(yùn)用自由裁量權(quán)對(duì)涉事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰。全州醫(yī)保部門自開展行政處罰工作以來，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的違規(guī)行為，在政策規(guī)定1至2倍罰款期間，精準(zhǔn)運(yùn)用自由裁量權(quán)相關(guān)規(guī)定，全部按照從輕情形和一般情形進(jìn)行處罰，做好減輕處罰和從輕處罰工作，這樣做既體現(xiàn)了執(zhí)法行為的嚴(yán)肅性，同時(shí)也體現(xiàn)了執(zhí)行行為的溫度。五是做好制度保障工作。今年以來，先后印發(fā)了《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌管理的通知》和《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入退出管理工作的通知》，從制度層面規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的經(jīng)營管理行為，從確保定點(diǎn)零售藥店安全合理使用醫(yī)保基金。

感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

楚雄州醫(yī)療保障局

2025年6月9日

（聯(lián)系人及電話：曾昭熹，0878-3369183）